+48 583 801 311
fundacja@zbieramyrazem.org
KRS 0000 518 797 |
B
ip
Zaloguj się
Wprowadzenie
Chcę zostać Podopiecznym
Regulaminy
e-wolontariat
Załatw Sprawę
Strona
1
z 4
Wniosek o przyjęcie w poczet podopiecznych i otwarcie subkonta.
Proszę uzupełnić lub poprawić błędy w oznaczonych polach!
Zaznacz odpowiednią opcję
(*)
Występuję w swoim imieniu
Występuję w imieniu innej osoby
Zaznacz odpowiednia pozycję.
Dalej >
DANE OSOBOWE OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC (osoba pełnoletnia, opiekun prawny jeżeli występuje w jej imieniu).
Pola oznaczone (*) są wymagane
Imię i Nazwisko
(*)
Proszę wpisz swoje imię i nazwisko.
PESEL
(*)
Nieprawidłowy PESEL
Dowód osobisty (seria i nr)
Nieprawidłowe dane
E-mail
(*)
Podaj swój adres mailowy
Powtórz E-mail
(*)
Powtórz swój adres mailowy
Hasło
(*)
Wprowadź hasło
Powtórz hasło
(*)
Hasła są niezgodne!
< Wstecz
Dalej >
Adres zamieszkania oraz kontakt:
Miejscowość
(*)
Podaj miejscowość zamieszkania.
Ulica i nr lokalu:
Podaj ulicę wraz z numerem mieszkania
Kod pocztowy
(*)
Nieprawidłowy format danych wpisz w postaci np: (12-234)!
Poczta
(*)
Nieprawidłowe dane
Województwo
-wybierz-
Dolnośląskie
Kujawsko-pomorskie
Lubelskie
Lubuskie
Łódzkie
Małopolskie
Mazowieckie
Opolskie
Podkarpackie
Podlaskie
Pomorskie
Śląskie
Świętokrzyskie
Warmińsko-mazurskie
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie
Nic nie wybrałeś.
Numer telefonu
(*)
Tylko liczby prosze!
DANE OSOBOWE OSOBY, KTÓREJ PROŚBA DOTYCZY.
Imię i nazwisko osoby w imieniu której składasz wniosek.
(*)
Podaj imię i nazwisko osoby potrzebującej wsparcia
PESEL:
Niepoprawny PESEL
Oświadczam że dochód miesięczny netto na osobę wynosi
(*)
Nieprawidłowe dane tylko cyfry.
PROSIMY O ZAZNACZENIE, JAKIEJ POMOCY OCZEKUJĄ PAŃSTWO OD FUNDACJI:
Rodzaj Pomocy
(*)
Dofinansowanie do rehabilitacji
Dofinansowanie do operacji
Dofinansowanie do zakupu leków
Dofinansowanie do zakupu sprzętu
Nieprawidłowe dane
< Wstecz
Dalej >
Wpisz treść apelu z prośbą o wsparcie.
(*)
Nieprawidłowe dane
Czy jest podopiecznym innej fundacji? Nie ma wpływu na decyzję o przyjęciu w poczet podopiecznych.
(*)
jestem podopiecznym innej fundacji.
nie jestem podopiecznym innej fundacji.
Zaznacz odpowiednią opcję
W jakiej fundacji jesteś podopiecznym?
Nieprawidłowe dane
Podaj stronę internetową lub profil w mediach społecznościowych gdzie zamierzasz informować o zbiórce
(*)
Nie posiadam strony
Strona na Facebooku
Strona na Google+
Strona na Twitterze
Strona www, Blog
Inne
Nieprawidłowe dane
Strona na Facebooku
(*)
Nieprawidłowe dane
Strona na Google+
(*)
Nieprawidłowe dane
Strona na Twiterze
(*)
Nieprawidłowe dane
Inne strony www
(*)
Nieprawidłowe dane
Strona internetowa, blog
(*)
Nieprawidłowe dane
Dokument określający stan zdrowia
(*)
Wczytaj plik w formacie .jpg .pdf wielkość pliku do 2mb
Ustanowieniu Opiekuna Prawnego lub inne
Wczytaj plik w formacie .jpg .pdf . png wielkość pliku do 1mb
Inne pisma
Wczytaj plik w formacie .jpg .pdf wielkość pliku do 1mb
Zdjęcie podopiecznego (do 3mb)
(*)
Wczytaj plik w formacie .jpg .png wielkość pliku do 3mb
Zdjęcie podopiecznego (do 3mb)
Wczytaj plik w formacie .jpg .png wielkość pliku do 3mb
Zdjęcie podopiecznego (do 3mb)
Wczytaj plik w formacie .jpg .png wielkość pliku do 3mb
Zdjęcie podopiecznego (do 3mb)
Wczytaj plik w formacie .jpg .png wielkość pliku do 3mb
Inne pisma
Wczytaj plik w formacie .jpg .pdf .png wielkość pliku do 2mb
Wrażenie zgód:
(*)
Zapoznałem się z
regulaminem gromadzenia środków pieniężnych na subkontach
oraz akceptuję go w całości.
Wyrażam zgodę na
na weryfikację informacji dostarczonych Fundacji oraz oświadczenie o zgodności danych osobowych.
Wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych.
Wyrażam zgodę na e-mailowe przesyłanie informacji dotyczących wniosku i Porozumienia zawartego na jego podstawie.
Musisz przeczytać i zaznaczyć wszystkie elementy
< Wstecz
Wyślij
Internetowy System Wnioskowy (ISW) Fundacji Zbieramy Razem
