Strona 1 z 4
Proszę uzupełnić lub poprawić błędy w oznaczonych polach!
Występuję w swoim imieniu
Występuję w imieniu innej osoby
Imię i Nazwisko osoby składającej wniosek (osoba która potrzebuje pomocy lub jego opiekun prawny).
Podaj swój numer pesel bez zbędnych spacji np:(12343211234)
Podaj numer dowodu osobistego wraz z jego serią np: (AAA 234234)
Podaj prawidłowy adres mailowy. Na ten adres będzie przesyłana wszelka korespondencja.
Wprowadź hasło
Powtórz hasło
Podaj miejscowość zamieszkania
Ulica wraz z numerem domu, mieszkania
Wpisz kod pocztowy w postaci np:(11-400).
Podaj Pocztę
wybierz z listy rozwijanej swoje województwo.
Podaj numer telefonu wraz z numerem kierunkowym w przypadku telefonów stacjonarnych.
Imię i nazwisko osoby potrzebującej wsparcia.
Podaj nr pesel jeżeli osoba ma go nadany.
Proszę podać wszystkie dochody z tytułu umów o pracę, zasiłków, zapomóg w przeliczeniu na jedną osobę.
Dofinansowanie do rehabilitacji
Dofinansowanie do operacji
Dofinansowanie do zakupu leków
Dofinansowanie do zakupu sprzętu
Wybierz z listy jakiej pomocy oczkujesz ze strony fundacji
Wpisz treść apelu z prośbą o wsparcie.
jestem podopiecznym innej fundacji.
nie jestem podopiecznym innej fundacji.
Zaznaczenie opcji nie ma wpływu na decyzję o przyjęcia w poczet podopiecznych.
Wpisz pełną nazwę fundacji. W przypadku kilku fundacji każdą zacznij od nowej lini
Wybór wielokrotny aby wybrać kilka Przytrzymaj klawisz CTRL.
Skan orzeczenia o niepełnosprawności lub opinię wydaną przez lekarza o stanie zdrowia (potwierdzone za zgodność z oryginałem) lub pełną dokumentację medyczna (kserokopie wypisów ze szpitala, badań specjalistycznych, opinii lekarskich).
Postanowienie sądu opiekuńczego lub pełnomocnictwo notarialnie poświadczone.
Pisma, odmowy refundacji, faktury proformy, zaświadczenia lekarskie itp. Ważne dla uzyskania pomocy. Nie skanować dowodów osobistych.
Zdjęcie musi być w układzie poziomym. Długość zdjęcia nie mniejsza niż 1024 px.
Zapoznałem się z regulaminem gromadzenia środków pieniężnych na subkontach oraz akceptuję go w całości.
Wyrażam zgodę na na weryfikację informacji dostarczonych Fundacji oraz oświadczenie o zgodności danych osobowych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych.
Wyrażam zgodę na e-mailowe przesyłanie informacji dotyczących wniosku i Porozumienia zawartego na jego podstawie.
Zaznaczając wszystkie elementy oświadczasz ze zapoznałeś się dostępnymi regulaminami zasadami oraz zobowiązujesz się je przestrzegać oraz oświadczasz że wszelkie dane podane we wniosku sa prawdziwe.
